《特殊类型高血压临床诊治要点专家建议》发布！
特殊情况下的高血压的诊断治疗是我国一线医生棘手的问题。为了更好地配合国家推进高血压诊断治疗落实到基层，使基层医生更好地掌握特殊情况下高血压的精准治疗，编写了《特殊类型高血压临床诊治要点专家建议》，从高血压病的特殊类型、特殊人群、特殊背景等方面，对各种特殊类型高血压的特征进行了深入浅出、全面详实的阐述。关于冠心病以及急性冠脉综合征合并高血压的降压治疗，文章主要有以下建议。
冠心病合并高血压患者的降压治疗推荐
（1）高血压合并慢性稳定型心绞痛患者：既往心肌梗死患者用β- 受体阻滞剂，既往心肌梗死、左心室功能障碍、糖尿病或慢性肾脏病用一种ACEI 或ARB，和一种噻嗪类利尿剂（Ⅰ A）。
（2）对无心肌梗死既往史、左心室功能障碍、糖尿病或慢性肾脏病蛋白尿患者，也应考虑β- 受体阻滞剂、ACEI 或ARB，和噻嗪类利尿剂联合使用（Ⅱ a B）。
（3）如果β- 受体阻滞剂禁忌或产生不能耐受的副作用，非二氢吡啶类CCB（地尔硫或维拉帕米）可以代替，但是不用于左心室功能障碍者（Ⅱ a B）。
（4）如果心绞痛或高血压仍未控制，在β- 受体阻滞剂、ACEI 和噻嗪类利尿剂基本方案基础上，可以加用长效二氢吡啶类CCB。对有症状冠心病和高血压的患者，应该谨慎联合使用β- 受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB（地尔硫或维拉帕米），因其增加严重缓慢性心律失常和心力衰竭的风险（Ⅱ a B）。
（5）稳定型心绞痛患者，血压目标值为<140/90 mm Hg（Ⅰ A）。但是冠心病、既往卒中或短暂脑缺血发作及冠心病等危症（颈动脉疾病、周围动脉疾病、腹主动脉瘤）的部分患者，可以考虑较低血压目标值（<130/80 mm Hg）（Ⅱ b B）。
（6）高血压患者使用抗血小板或抗凝药物无特别禁忌证，但严重未控制的高血压患者正在使用抗血小板或抗凝药物，需立即降压以降低出血性卒中的风险（Ⅱ a C）。
急性冠脉综合征（ACS）合并高血压患者的降压治疗推荐
（1）急性冠脉综合征患者，如果β- 受体阻滞剂使用无禁忌，最初降压治疗包括短效β1- 选择性受体阻滞剂并无内在拟交感活性（酒石酸美托洛尔、比索洛尔）。通常于就诊24 h 内开始口服用药（Ⅰ A）。严重高血压或持续缺血患者，可考虑静脉用β- 受体阻滞剂（艾司洛尔）（Ⅱ a B）。血流动力学不稳定患者或出现心力衰竭失代偿时，β- 受体阻滞剂的使用应延迟至病情稳定（Ⅰ A）。
（2）急性冠脉综合征合并高血压的患者，应考虑使用硝酸酯类降低血压或缓解持续心肌缺血或肺淤血（Ⅰ C）。疑似右心室梗死患者和血流动力学不稳定患者，应避免使用硝酸酯类。如果适宜，最初治疗首选舌下含服或静脉用硝酸甘油，随后可改为长效制剂。
（3）无左心室功能障碍或心力衰竭时，如果β- 受体阻滞剂存在禁忌或不能耐受，持续缺血的患者则可用非二氢吡啶类CCB代替，如地尔硫或维拉帕米。如果单纯β- 受体阻滞剂不能控制心绞痛或高血压，合理使用ACEI 后可以加用长效二氢吡啶类CCB（Ⅱ a B）。
（4）如果患者发生前壁心肌梗死，血压持续升高，出现左心室功能障碍或心力衰竭的证据，或患糖尿病，应该加用ACEI（Ⅰ A）或ARB（Ⅰ A）。左心室射血分数保留和无糖尿病的较低危急性冠脉综合征患者，ACEI 可以考虑作为一线降压药物（Ⅱ a A）。
（5）心肌梗死后左心室功能障碍患者出现心力衰竭或糖尿病，并已经接受β- 受体阻滞剂和ACEI 治疗，适用醛固酮受体拮抗剂，但必须监测血清钾水平。血清肌酐水平升高（男性≥ 2.5 mg/dl，女性≥ 2.0 mg/dl）或血钾升高（≥ 5.0 mEq/L）的患者，应避免使用这些药物（Ⅰ A）。
（6）急性冠脉综合征患者出现心力衰竭〔纽约心功能分级（NYHA）Ⅲ级或Ⅳ级〕或慢性肾脏病患者eGFR<30 ml•min-1•（1.73 m2）-1，袢利尿剂优于噻嗪类利尿剂。持续高血压患者，用β- 受体阻滞剂、ACEI 和醛固酮受体拮抗剂血压仍未控制，部分患者可以加用噻嗪类利尿剂以控制血压（Ⅰ B）。
（7）急性冠脉综合征患者血流动力学稳定，血压目标值为<140/90 mm Hg（Ⅱ a C）。出院时血压目标值<130/80 mm Hg 是合理的选择（Ⅱ b C）。血压应该缓慢降低，谨慎以避免舒张压降至<60 mm Hg，以免导致冠状动脉灌注降低并加重缺血。
以上内容摘自：中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会高血压专家委员会,北京高血压防治协会,中国高血压联盟,等.特殊类型高血压临床诊治要点专家建议[J].中国全科医学,2020,23(10):1202-1228.
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